골절로 인해 보험금을 청구하는 과정이 매끄럽지 못하는 경우가 종종 발생합니다. 이러한 어려움은 보험 약관의 해석, 의료기록 부족, 보험사의 까다로운 심사 기준 등 다양한 원인으로 비롯될 수 있습니다.
1. 보험 약관 해석의 차이
보험사마다 골정의 정의가 다를 수 있습니다. 단순 골절, 복합 골정 등에 따라 보험금 지급 기준이 달라질 수 있죠. 즉, 보험사의 보험 상품의 차이에 따라 골절의 종류와 범위가 다를 수 있습니다. 예를 들면, 어떤 상품은 단순 골절만 보장하고, 다른 상품은 복합 골절까지 보장할 수 있죠. 또한 보험사별로 어떤 보험사는 의학적인 분류 기준을 따르고, 다른 보험사는 자체적인 분류 기준을 사용할 수 있습니다.
- 골절의 정의 : 보험사마다 골절의 정의가 다를 수 있으며, 단순, 복합 골절 등에 따라 기준이 달라질 수 있습니다.
- 진단명 : 의사의 진단명이 보험 약관에서 정한 질병명과 일치하지 않아 보험금 지급이 달라질 수 있습니다.
- 후유증 : 골절 후 발생한 후유증이 보험 약관에서 정한 후유 장해와 해당하지 않는다고 판단될 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
골절과 금의 일반적인 정의
- 골절 : 뼈가 완전히 또는 부분적으로 부러진 상태를 의미합니다.
- 금 : 뼈에 균열이 생긴 상태로 완전히 부러지지는 않았지만, 뼈의 연속성이 끊어진 상태를 의미
뼈가 완전히 두 동강 난 경우 완전골절로 부르며, 뼈가 완전히 부러지지 않고 일부만 금이 간경우를 불완전 골절로 인식합니다. 또한 뼈가 두 개로 나뉜 경우를 단순 골절, 뼈가 여러 조각으로 산산조각 난 경우를 분쇄골절이라고 합니다. 또한 골절의 방향, 위치 등에 따라서도 나뉩니다.
결국, 각 보험 상품마다 보장하는 골절의 종류와 범위가 다르며, 보험사마다도 다를 수 있습니다. 또한 X-ray 촬영만으로도 진단이 가능한 경우도 있고, CT나 MRI촬영이 필요한 경우도 있습니다.
보험금 지급 관계를 생각할 때 골절과 함께 발생할 수 있는 합병증(감염이나 신경 손상)의 보장 여부도 확인해야 합니다.
따라서 최근에는 ICD-10에 따라서 표준화된 골절 질병에 대한 분류를 하고 있습니다. ICD-10이란 International classification of Diseases, 10th Revision으로 국제 질병 분류 제10차 개정판을 의미하죠. 즉, 표준화된 진단으로 전 세계적으로 동일한 기준으로 질병을 분류하여 진단의 정확성을 높이고 의료 정보의 비교를 표준화하여 관리하고 있습니다.
과거에 가입했던 1세대 보험들의 경우 ICD-10의 코드 등급 기준을 따르지는 않습니다. 그때만 해도 ICD 기준 없이 설계가 되었죠. 따라서 보험사에서 판단을 해야만 지급 결정이 될 수 있기 때문에 분쟁도 많습니다.
하지만 최근 보험사는 ICD-10 코드를 통해 질병의 종류와 심각성을 판단하고, 보험금 지급 기준을 결정하고 있습니다. 결국 진단코드를 기준으로 보험금 지급 결정을 하고 있습니다.
그 코드 분류 번호를 예시를 들면 두개골 골절(S02), 목뼈 골절((S12), 허리뼈 골절((S32), 상완골 골절((S42), 전완골 골절(S52), 대퇴골 골절(S72) 등으로 나뉘며, 실제로는 더욱 세분화된 코드가 사용될 수 있습니다. 이러한 진단 코드가 나오면 그 기준에 따라 지급금액이 결정됩니다.
아래는 보험사 약관의 골절 분류표를 예를 든 내용으로 실제표는 아니지만 아래와 같이 예시로 나뉩니다.
| ICD-10 코드 | 질병명 | 보험금 지급 기준 (예시) | 내용 |
| S02-S03 | 두개골 및 안면골의 골절 | 100% | 뇌손상, 신경마비 등 합병증 발생시 추가 보상 |
| S12 | 목의 골절 | 80% | 척수 손상 여부에 따라 차등 지급 |
| S22 | 늑골, 흉골, 흉추의 골절 | 70% | 폐 손상, 심장 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S32 | 요추 및 골반의 골절 | 90% | 신경 손상, 골반 불안정 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S42 | 어꺠 및 위팔의 골절 | 80% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S52 | 아래팔의 골절 | 80% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S62 | 손목 및 손 부위에서 골절 | 70% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S72 | 대퇴골의 골절 | 90% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S82 | 발목을 포함한 아래다리의 골절 | 80% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
| S92 | 발목을 제외한 발의 골절 | 70% | 관절 운동 범위 제한, 신경 손상 등 합병증 발생 시 추가 보상 |
위 조건은 예를 든 것으로, 더욱 세분화되어 더욱 세분화될 수 있습니다.
따라서, 최초 보험 가입 시 상품에 따른 각 분류의 보험금 지급률, 지급 조건 등을 확인해서 자신에게 유리한 조건을 선택하는 것이 첫 번째로 중요하죠.
이러한 골절 분류표가 보험금 지급 기준이기 때문에 일반 골절이라 하더라도 내가 가입한 상품이 단순 골절만 가입되어 있는 경우에는 복합 골절을 당할 시 보험금 지급이 어려울 수도 있습니다. 따라서 최초 가입 시 골절 분류에 대해 알고 가입하는 것이 최선에 방법입니다.
그래야 골절로 인한 보험금을 지급받을 때 문제 발생 소지가 덜할 수 있습니다.
예를 들면, 손가락 골절 시 비교적 간단한 치료로 회복이 빠르기 때문에 보험금 지급액이 적을 수 있고, 고관절 골절 시 수술 및 장기간의 재활이 필요하기 때문에 보험금 지급액이 클 수 있죠.
2. 의료기록의 부족
이 부분은 보험사에서 요청하는 추가 서류를 제출하면 대부분 해결됩니다. 진료 기록이 충분하지 않아 골절의 정도나 치료 과정을 정확히 확인할 수 없을 경우 확인을 위해 MRI, CT 등 영상 검사 등의 추가 서류를 요청받을 수 있습니다.
3. 보험사의 까다로운 심사 기준
골절과 보험 가입 전 질병 간의 인과관계를 입증해야 하는 경우, 보험사에서 요구하는 추가적인 검사나 진료를 받아야 할 수 있습니다. 즉, 기존 질환이 골절에 영향을 미쳤다고 판단될 경우 보험금 지급을 문제 삼을 수 있죠.
보험사 입장에서는 부당한 청구를 방지하고 보험금 지급 기준을 업격하게 적용해야 기업의 손해를 최소화하려는 노력 때문입니다. 예를 들면 운동 중 발생한 골절이라면, 운동의 종류, 강도 등을 증명해야 할 수도 있습니다.
또한 과거에 유사한 질환이나 수술 경력이 있는 경우, 현재 발생한 골절과의 연관성을 면밀히 검토할 수 있는 것이 보험사의 입장입니다.
4. 보험금 금액이 달라지는 이유
골절 부위 : 뼈의 종류나 위치에 따라 치료 기간과 비용이 달라지므로 보험금 지급액에도 영향을 미칠 수 있습니다.
- 골절 정도 : 단순 골절, 복합 골절, 개발 골절 등 골절의 정도에 따라 치료의 난이도와 기간이 달라지므로 보험금 지급액도 달라질 수 있습니다.
- 합병증 : 골절로 인해 발생한 합병증의 종류와 정도에 따라 추가적인 보험금이 지급될 수 있습니다.
- 치료 기간 : 입원 기간, 수술 횟수 등 치료 기간이 길어질수록 보험금 지급액이 증가할 수 있습니다.
예를 들면, 골절의 종류와 부위에 따라 달라질 수 있습니다. A 씨는 스키를 타다가 손목이 골절당했고, B씨는 낙상으로 인해 고관절을 골절당했습니다. 같은 골절이라도 고관절 골절은 치료기간이 길고 재활에 많은 시간이 소요되어 A 씨보다 B 씨가 더 많은 보험금을 받을 수 있습니다.
또한, 골절의 정도에 따라 달라질 수 있습니다. A 씨는 팔뼈가 깨진 단순 골절이었지만, B씨는 팔뼈가 여러 조각으로 나뉘어 복잡한 수술을 받아야 했기 때문에 B 씨가 더 많은 보험금을 받을 수 있습니다.
치료 기간 또는 방법에 따라 달라질 수도 있는데 수술이 필요한 골절 또는 단순 골절에 따라서 수술여부, 난이도, 입원 기간 등에 따라 달라질 수 있기 때문에 특약 가입도 보험금 지급 금액의 크기를 결정할 수 있습니다.
결론적으로, 골절 보험금은 다양한 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 보험 가입을 할 때 보험 상품의 내용을 충분히 파악해서 나에게 맞는 보험이 맞는지 확인해야 하며, 특약 가입도 굉장히 중요한 부분입니다. 따라서 나에게 맞는 보험 상품을 선택하는 것이 가장 중요합니다.