실손 보험은 병원에 내는 돈 중에 일부를 보험사에서 돌려주는 보험으로 명시된 규칙에 따라 일정 금액을 돌려받을 수 있는 의미입니다. 그중 “본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 약관에서 정한 금액”의 의미를 알면 좀 더 명확한 지급금을 알 수 있습니다.
쉬운 해석 – “본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 약관에서 정한 금액”
병원에서 내는 돈 중에서 건강보험에서 보장하지 않는 비용(비급여)과 내가 부담해야 하는 비용을 모두 합친 금액에서, 보험 계약 시 약속했던 보험금 지급 기준으로 일정 금액을 빼고 나머지를 보험사에서 돌려주는 금액을 의미합니다.
1. 본인 부담금
병원에서 진료를 받으면 일정 부분은 본인이 부담하는데, 이 비용이 본인부담금입니다. 예를 들면 병원비의 20%를 본인이 부담한다면, 이 부분이 본인 부담금인 것입니다.
2. 비급여
건강보험에서 보장하지 않는 진료나 약을 사용할 때 발생하는 비용을 비급여라고 부릅니다. 즉, 특정 의료기기 사용이나 최신 의약품 비용 등이 비급여 항목에 속할 수 있습니다.
3. 약관에서 정한 금액
모든 보험계약은 약관이 존재하며 보험사가 보험금을 지급해 주는 기준이 상세하게 기록되어 있습니다. 따라서 이 기준에 따라 돌려받는 보험금이 정해집니다.
사례를 예로 들면,
김씨가 병원에서 진료비를 천만 원을 사용했고, 건강보험에서 600만 원을 지원받은 상황에서 남은 400만 원 중 100만 원이 비급여 항목이고, 300만 원이 본인 부담금이라고 가정하면, 김씨가 실제로 부담한 금액은 400만 원이 됩니다.
김씨의 실손보험 약관에 의하면, 비급여 항목이 80%까지 보장한다는 약관이 있다면, 비급여 금액인 100만 원의 80% 수준인 80만 원을 보험사로부터 돌려받을 수 있습니다.
계산식 : 돌려받는 보험금 = 비급여 항목 x 약관상 보장 비율
- 병원 진료비 : 총 1,000만 원
- 건강보험에서 지원받는 금액 : 600만 원
- 본인 부담금 : 300만 원
- 비급여 항목 : 100만 원
실손보험에서 명시된 약관 내용 : 비급여 항목의 80%까지 보장
계산 과정
- 총 청구 금액 : 1,000만 원 – 600만 원 = 400만 원(본인이 부담한 금액)
- 보험금 청구 가능 금액 : 400만 원(본인이 부담한 금액)
- 비급여 항목 : 100만 원
- 보험사가 지급하는 금액 : 100만원(비급여 항목) x 80% = 80만 원
위의 사례는 총 80만 원을 보험사에서 돌려받을 수 있는 금액입니다.
다만, 위의 사례는 자기 부담금이 비급여 항목에 포함되어 있다는 가정이며, 실제로는 자기 부담금은 별도로 계산되는 경우도 있습니다. 따라서 자기 부담금에 대한 약관이 다를 수 있으므로 약관 확인이 필요하며, 자기 부담금이 포함되면 계산과정이 다를 수 있습니다.(본인 부담금과 자기 부담금은 다릅니다.)
- 실손보험에서 자기 부담금 : 보통 비급여 항목에 대해 일정 비율 본인이 부담해야 하는 금액
계산 과정(자기 부담금이 10%인 경우)
- 총 청구 금액 : 1,000만 원 – 600만 원 = 400만 원(본인이 부담한 금액)
- 보험금 청구 가능 금액 : 400만 원(본인이 부담한 금액)
- 비급여 항목 : 100만 원
- 자기 부담금 : 100만 원(비급여 부분) x 10% : 10만 원
- 보험사가 지급하는 금액 : (100만 원 – 10만 원) x 80% = 72만 원
위의 사례는 총 72만 원을 보험사에서 돌려받을 수 있는 금액입니다.
실손 보험에는 다양한 특약이 존재하며, 특약에 따라 보장 내용이 달라질 수 있으며, 보험금을 지급하지 않을 수 있는 면책사항이 명시되어 있을 수 있습니다.
결국, 일반적인 실손보험은 병원비의 일부를 보험사에서 지원해 주는 보험이지만, 약관이 정한 비율에 따라 일정 금액만 돌려준다는 의미입니다. 계약한 보험사를 통해 문의하는 방법이 가장 정확한 방법이기 때문에 가입한 보험 상품의 약관이 중요합니다.