암 진단 후 보험금을 청구하는 과정은 보험사마다 약간의 차이가 일 수 있지만 일반적인 절차를 따릅니다. 기본적으로 암 보험금을 받으려면 계약일로부터 90일이 지난 이후에 진단 결과를 받아야 합니다. 즉 보험계약 후 질병이 발생했다는 증명을 해야 합니다.
암 진단 후 보험금 청구 절차
1단계 : 진단 확정 및 관련 서류 준비
진단 확정 : 병원에서 암 진단을 받고 관련 검사를 모두 마쳐야 합니다.
필요한 서류 : 보험사에서 요구하는 서류를 준비해야 하며, 일반적인 서류는 암 진단서, 병리 조직 검사 결과, 치료 계획서, 보험 가입 증명서, 신분증 사본 등이며, 이는 보험사에 문의하여 정확한 서류를 확인해야 합니다.
2단계 : 보험사에 청구
보험사에 암 진단을 알리고 보험금 청구 절차에 대한 안내를 받습니다.
준비한 서류를 보험사에 제출하면, 보험사는 제출된 서류를 기준으로 보험금 지급 여부를 심사하고 평가합니다.
3단계 : 보험사 심사 및 지급
서류 심사 : 보험사는 제출된 서류를 꼼꼼히 검토하고, 보험 계약 내용과 비교하여 보험금 지급 여부를 결정합니다.
현장실사 : 필요하다면, 보험사 담당자가 병원 방문, 환자의 상태를 확인할 수 있습니다.
보험금 지급 : 심사 결과 보험금 지급이 결정되면, 보험사는 계약 내용에 따라 보험금을 지급합니다.
보험금 지급까지 걸리는 시간
보험금이 지급되는 기간을 보험사마다 다르긴 하지만 일반적으로 2주에서 4주 정도 소요되며, 제출 서류가 미비하다거나 복잡한 심사여부에 따라 더 오래 걸릴 수 있습니다. 따라서 심사 진행 상황을 자주 담당자를 통해 확인하면 문제가 발생했을 대 빠르게 대처할 수 있기 때문에 자주 진행상황을 체크하는 것도 좋은 방법입니다.
암 보험금 청구시 거절되는 경우
일반적으로 5가지 정도를 통해 보험금 지급이 거절될 수 있으니 청구 절차를 정확하게 따지면서, 계약 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다.
1. 보험계약 내용 불일치
진단 확정 시기 : 보험 계약 시 약정된 진단 확정 시기에 맞지 않는 경우
암 종류 : 보험에서 보장하는 암의 종류에 해당되지 않는 경우(예를 들면, 특정 암, 상피내암(일반적으로 0기 암으로 불림) 등)
보장 기간 : 보험 계약 기간이 만료된 경우
면책 기간 : 보보통 보험 계약 초기에는 특정 빌병에 대한 보장이 제한되는 면책기간이 있을 수 있음
2. 고지 의무 위반
과거 병력 : 보험 가입 시 질병이나 상해에 대한 과거 병력을 알리지 않은 경우
3. 보험금 청구 지연
보험금 청구 기간 : 보험 계약에 명시된 보험금 청구 기간을 넘긴 경우
필요 서류 미비 : 필요한 서류를 제출하지 않았거나, 미비한 경우
4. 허위 사실 기재
치료 기록 조작 : 치료 기록을 조작하여 보험금을 부당하게 청구하거나 허위 사실을 기재한 경우
5. 동일한 질병으로 인한 중복 청구
다른 보험과 중복 청구 : 다른 보험에 가입하여 동일한 질병으로 보험금을 중복 청구하는 경우
다만, 중복 보장이 되는 상품도 있기 때문에 계약 내용을 확인해야 합니다.
보험금 지급 거절의 실제 사례
제자리암인데 일반암 보험금을 안 주나요?
A씨는 조기에 발견된 갑상선암으로 수술을 받고 치료 과정도 일반 암 환자야 동일한 치료를 받았으며, 이에 따라 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 갑상선암이 제자리암(상피내암, 0기)이라며, 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만 지급하였습니다.
사유 : 보험 약관에 따라 제자리암은 일반암에 비해 보험금 지급률이 낮게 설정되어 있거나 특정 부위의 제자리암만 보장하는 경우도 있기 때문입니다.
- 제자리암이란 : 상피내암(암세포가 상피 조직에 국한되어 있는 경우), 0기 암이라고 부르며, 일반적으로 진행속도가 느리다고 알려져 있습니다.
보험가입 전에 몰랐던 병력 때문에 보험금을 못 받았어요
A씨는 예전에 아팠던 질병에 대해 기억하지 못하고 보험 가입 시 알리지 않았습니다. 나중에 암 진단을 받고 보험금을 청구했지만, 보험사는 과거 병력을 알리지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
사유 : 보험 가입 시 정확한 건강 상태를 알려야 보험사가 위험률을 평가하고 보험료를 산정할 수 있습니다. 하지만 고지 의무를 위반하였다면 보험금 지급을 거절당할 수 있습니다.
보험 가입 후 1년 안에 알에 걸렸는데 보험금을 못 받았어요
A씨는 보험에 가입한 지 6개월 만에 암 진단을 받았습니다. 하지만 보험사는 보험 계약 초기에 특정 질병에 대한 보장이 제한되는 면책 기간이 있다며 보험금 지급을 거절하였습니다.
사유 : 보험사는 보험 가입 초기에는 보험 사기를 방지하고 건강 상태가 불안정한 사람이 보험에 가입하는 것을 막기 위해 면책 기간을 두는 경우가 있습니다.
다른 보험에서 이미 보험금을 받았는데, 이 보험에서도 받을 수 없나요?
가입한 상품에 따라 중복 보장이 되는 항목이 있는 경우와 없는 상품이 있습니다. 따라서 보험 계약 내용의 중복보장 여부를 꼼꼼히 확인해야 합니다.